LES PRESENTATIONS DU BEBE

 

Comment votre bébé se présente-t-il ?

Fesses en haut, en bas... Au cours de la consultation du huitième mois, le médecin, vérifie la position de votre enfant. Afin de mieux préparer sa venue.

 

Tête la première, c'est le plus courant

 

Par le sommet

Pour naître, le bébé s'est installé tête en bas et visage tourné vers votre colonne vertébrale. Lors de l'accouchement, sa tête va s'orienter le plus souvent en avant et à gauche en offrant son plus petit diamètre (9,5 cm) pour s'engager dans le bassin maternel - dont le passage fait environ 12 cm. Elle fléchit ensuite (menton sur la poitrine) et tourne à 45° au cours de sa descente. Sa partie inférieure et postérieure vient se caler sous les os du pubis, le front longeant le sacrum (os constitué par la soudure des cinq vertèbres sacrées qui réunit le rachis au bassin). Même si c'est la plus simple, cette naissance par le sommet de la tête n'exclut pas cependant un incident de parcours (ralentissement ou arrêt du travail par exemple).

 

Par le front

Cette présentation se repère seulement au moment de l'accouchement par un toucher vaginal. Même si le bébé s'annonce bien, la tête en bas, celle-ci n'a pas suffisamment fléchi sous l'effet des premières contractions. Il présente en premier son front, et le diamètre de la tête est alors de 13,5 cm. Impossible donc de franchir le bassin maternel. Cette position est imprévisible et ses causes restent inconnues. On ne peut pratiquement jamais la corriger et la césarienne est indispensable.



Par la face

Cette fois, le bébé a redressé sa tête avant ou pendant le travail. Elle se trouve en position complètement défléchie, rejetée vers le dos. Généralement, tout le corps du bébé est également en arrière. Cette présentation est souvent due à une déformation de l'utérus, un excès de liquide amniotique, ou une insertion trop basse du placenta... Il n'est pas possible de la corriger. L'échographie permet parfois de la diagnostiquer et l'examen vaginal la confirme. L'accouchement par voie basse est possible mais le travail est lent car il faut laisser le temps à la tête de s'engager dans le bassin. Le bébé naît le plus souvent avec un crâne un peu déformé et le visage tuméfié (tout rentre dans l'ordre en quelques jours). En revanche, si le menton ne tourne pas bien, le diamètre de la tête présenté (13,5 cm) dépasse celui du bassin maternel. Une césarienne est alors obligatoire.

 

En siège, une vérification s'impose

 

Dans 4 à 5 % des cas, le bébé se positionne à l'inverse de la présentation céphalique, c'est-à-dire tête en haut, fesses en bas. C'est ce qu'on appelle un siège. Parmi les causes les plus courantes, on trouve la prématurité, un placenta trop bas, la forme de l'utérus (trop petit, cloisonné, bicorne ou unicorne), un manque ou un excès de liquide amniotique, un bassin trop étroit rendant la pirouette de retournement difficile. Parfois, il n'y a pas de cause du tout ! Alors que le bébé se présentait par la tête, il décide de changer de position en fin de grossesse pour s'installer définitivement en siège .

 

Le siège décomplété

Dans ce cas, le bébé est assis mais ses jambes sont relevées et tendues vers le haut de l'utérus. Si cette position est diagnostiquée en fin de grossesse, on pratique une radio du bassin ou un scanner afin de vérifier si le bassin maternel est assez large pour laisser passer le bébé. En effet, votre tour de hanches ne laisse en rien présager de ses dimensions internes ! Au vu des clichés, le médecin décidera si un accouchement par voie basse peut être tenté ou si une césarienne est obligatoire.
L'accouchement par voie basse est possible sous certaines conditions. Les dimensions du bassin doivent le permettre mais il faut également que le bébé ne soit pas trop gros ou qu'il ne présente pas de retard de croissance car il se fatiguerait trop vite lors du travail. Son poids doit être compris entre 2 500 grammes et 3 800 grammes, et sa tête, fléchie sur la poitrine.
De plus, pour que l'accouchement par voie basse se déroule au mieux, il est nécessaire que la future maman soit coopérative et donne le meilleur d'elle-même. Or certaines femmes sont très anxieuses, ont peur d'accoucher et préfèrent en fin de compte que leur bébé naisse par césarienne.
En tout état de cause, lorsque la voie basse est privilégiée, l'accouchement doit se dérouler « vite et bien ». Si, en cours de travail, la dilatation stagne, le rythme cardiaque du bébé s'altère ou le temps de l'expulsion se prolonge, un recours à la césarienne en urgence est toujours possible. Et nécessaire pour ne prendre aucun risque.



Le siège complet

Le bébé est assis en tailleur, les fesses calées sur la partie inférieure de l'utérus, les jambes repliées et les deux pieds se présentant en premier. L'obstétricien essaiera peut-être de le retourner au moyen d'une VME (version par manœuvres externes, voir encadré page suivante). Si la manœuvre échoue, une césarienne sera pratiquée. C'est ce que recommande le Collège national des gynécologues et obstétriciens français. En effet, cet accouchement peut poser problème. Les jambes et les pieds du bébé sortent d'abord mais le haut du corps ne suit pas car il n'est pas ramassé sur lui-même. Les médecins ne prendront pas de risque.

 

Connaître la position du bébé

Grâce à l'échographie, la croissance du bébé in utero n'a plus de mystère. Seules demeurent parfois obscures les raisons qui le poussent à préférer telle ou telle position pour naître. Pendant plusieurs mois, le fœtus flotte et évolue librement dans le liquide amniotique. Puis, généralement, vers la fin du septième mois ou parfois au début du huitième, parce que l'utérus et le bassin sont mieux adaptés à la position tête en bas, il bascule à la faveur d'une cabriole. Certaines d'entre vous, d'ailleurs, sentent très bien ce mouvement intérieur qui dure quelques secondes et les chamboule dans tous les sens du terme ! Le plus souvent, c'est la tête, prête à s'engager dans le bassin maternel, qui se présente en premier.

Des petits aventuriers, qui aiment bien défier la nature, préfèrent montrer le front ou la face. D'autres encore se trouvent en siège, c'est-à-dire assis en tailleur sur le bassin, au moment de l'accouchement. C'est le cas, notamment, des prématurés qui n'ont pas eu le temps de se retourner. Font aussi partie des originaux ceux qui se mettent en travers de l'utérus, « allongés » comme dans un hamac et décidés à ne plus en bouger.

Il est essentiel de connaître la position d'un bébé car elle conditionne le mode d'accouchement. L'évaluation du pronostic se fait lors de la consultation du huitième mois, et les positions les plus acrobatiques sont, dans la majorité des cas, diagnostiquées avant l'accouchement. » Pendant l'examen clinique, le médecin ou la sage-femme repère la position du crâne par une palpation abdominale. Lorsque la masse perçue au-dessus du pubis est plutôt ferme et ronde, pas de doute, c'est la tête, et elle est en bas ! Si elle est plus molle et de forme irrégulière, ce sont les fesses et c'est un siège. L'examen est complété par un toucher vaginal. Le jour de l'accouchement, ces gestes sont répétés pour vérifier que le bébé n'a pas changé de position depuis la dernière visite. En cas de doute (assez rare), on peut avoir recours à l'échographie pour s'en assurer, que ce soit pendant la grossesse ou en salle de naissance.

Si votre enfant a choisi de naître dans une position peu « classique », inutile de vous inquiéter : des méthodes existent pour tenter de la corriger. Si elles échouent ou sont impraticables, il reste la césarienne, une intervention aujourd'hui parfaitement maîtrisée. Et, qui sait, une ultime pirouette est toujours possible...

 

En travers de l'utérus, césarienne obligatoire

Certains bébés (heureusement peu nombreux, moins de 1 %) restent en travers de l'utérus ou se mettent en oblique, une partie de l'épaule se présentant en premier. C'est la présentation transverse. On ne peut la détecter qu'à l'examen clinique. Le médecin ou la sage-femme, en palpant l'utérus au-dessus du pubis, ne sent ni fesses ni tête... qu'il (elle) trouvera sur les côtés.

A l'origine de cette singularité, plusieurs causes possibles : un excès de liquide amniotique dans lequel le bébé flotte, un placenta bas ou une malformation de l'utérus (en forme d'éperon, bicorne ou cloisonné), un cordon ombilical court.
Si le médecin s'en aperçoit en cours de grossesse, il peut tenter une version par manœuvres externes. Si celle-ci échoue ou si le bébé reprend sa position transverse ou oblique, la naissance ne pourra se faire que par césarienne, programmée ou en cours de travail.

 

 

Le cas des jumeaux

 

Les jumeaux ne se présentent pas toujours de la même façon mais les équipes obstétricales sont rompues à ce genre de situation. Après la naissance du premier bébé, on a déjà vu le second, bénéficiant soudainement de plus de place, se mettre en position transverse ! Les possibilités évoquées ci-dessous sont des généralités, les équipes médicales traitant au cas par cas.

- Le plus fréquemment, les deux enfants se présentent par la tête. L'accouchement se fait par voie basse. Si le deuxième bébé ne s'engage pas assez rapidement dans le bassin maternel, le médecin va le chercher à l'intérieur de l'utérus (avec la main). Beaucoup plus rarement, une césarienne peut être envisagée après la première naissance.

- Lorsque le premier bébé se présente la tête en bas et le second en siège, l'accouchement se fait par voie basse si le bassin de la future maman le permet.

- Si le premier bébé est en siège et le deuxième tête en bas, la plupart des équipes obstétricales pratiquent une césarienne. Certaines acceptent la voie basse (si toutes les conditions du siège par voie basse sont réunies).

 

 

Les méthodes douces pour l'aider à changer de position

 

Ces techniques « naturelles » incitent votre bébé à basculer tête en bas. Ça ne marche pas à coup sûr mais pourquoi ne pas essayer ? D'autant plus que l'une d'entre elles se pratique à la maison et ne demande qu'un peu de temps...

L'ostéopathie

Lorsque l'utérus est tendu et rigide, le bébé peut avoir de la difficulté à bouger dans cet espace restreint. En travaillant au niveau du bassin, par des pressions légères, l'ostéopathe le « détend », rendant l'environnement du bébé plus souple et plus relâché pour lui permettre de se retourner... s'il en a envie bien sûr !
 


L'acupuncture

La stimulation par aiguille d'un point situé à l'angle externe du cinquième orteil de la future mère active les mouvements du bébé. Il existe une autre technique issue de la médecine chinoise, la moxibustion, avec des objectifs identiques. Le même point (à l'angle externe du cinquième orteil) est chauffé par la combustion d'une plante, l'armoise séchée.
 


Les postures

Elles existaient déjà du temps des Incas. Elles aussi ont pour objectif de stimuler l'activité motrice du fœtus. Il suffit de les pratiquer au tout début du huitième mois (32e semaine d'aménorrhée), un quart d'heure à vingt minutes, matin et soir. Si le succès est au rendez-vous, vous vous en apercevrez dans les jours qui suivent, les mouvements du bébé ne seront pas les mêmes et vous sentirez ses pieds... sous votre poitrine ! Grâce à ces postures, le taux de version du bébé (73 %) est bien supérieur à celui observé habituellement (50 % des bébés se retournent spontanément entre la 32e et la 40e semaine d'aménorrhée).

 

 

La version par manœuvres externes

 

C'est une technique qui se pratique à l'hôpital sous la responsabilité d'un médecin. On y a généralement recours aux environs de la 37e semaine d'aménorrhée. Pas avant car le bébé aurait alors le temps de reprendre sa position initiale, pas après car il disposerait de trop peu de place pour bouger... La tentative de le retourner serait trop difficile et hasardeuse.

- La future maman est installée sur le dos, jambes fléchies. L'examen se déroule sous échographie (afin de bien repérer la position du bébé) et sous monitoring (pour surveiller son cœur et d'éventuelles contractions). On donne à la future maman un médicament afin de détendre l'utérus.

- Le médecin pose ses deux mains sur le ventre maternel en en serrant en douceur la tête et les fesses du bébé. Il fléchit la tête pour la diriger vers le bas. De l'autre, il remonte les fesses pour les amener vers le haut de l'utérus. Le praticien fait ce geste, si nécessaire, plusieurs fois de suite. Cette manœuvre peut être désagréable pour celles qui attendent leur premier enfant car l'utérus est plus étroit. Cependant, elle vaut le coup d'être tentée car, si elle réussit, elle permet un accouchement plus facile et limite le nombre de césariennes.

- Le taux de réussite de la VME est d'environ 50 % (un peu moins chez celles qui attendent leur premier enfant). Un contrôle échographique permet de vérifier le succès de l'opération. La future maman reste sous surveillance (en cas d'éventuelles contractions, d'anomalie du rythme cardiaque du bébé ou de saignements) pendant environ une heure. Un deuxième contrôle est effectué quelques jours plus tard.

- Les contre-indications de la VME : un manque de liquide amniotique ou un utérus mal formé.

 

 

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